护理学护理程序五步与操作要点思维导图
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思维导图大纲
护理学护理程序五步与操作要点
护理评估
资料分类
- 主观资料：患者的主诉与感受，通过交谈获得
- 客观资料：生命体征、实验室结果、体格检查所见
收集方法
- 观察、交谈、体格检查、查阅病历
- 交谈技巧：开放式提问、封闭式提问、倾听、复述、澄清、反映
资料来源
- 患者本人是最主要的来源
- 家属、病历、其他医护人员为次要来源
护理诊断
构成
- 三部分格式：健康问题、病因、症状体征
- 例：气体交换受损 与肺淤血有关
分类
- 现存诊断：目前已经存在的问题
- 危险诊断：存在危险因素但尚未发生
- 健康促进诊断：从健康状态向更高水平迈进
- 合作性问题：需医护共同处理，写作潜在并发症
与医疗诊断的区别
- 护理诊断描述人对健康问题的反应，医疗诊断描述疾病本身
- 护理诊断由护士独立作出并处理，医疗诊断由医师作出
- 同一个疾病可以有多个护理诊断
护理计划
排序
- 首优问题：直接威胁生命，如气道阻塞、心输出量减少
- 中优问题：不威胁生命但造成痛苦或影响健康
- 次优问题：与本次治疗无关的日常问题
目标设定
- 采用 SMART 原则：具体、可测量、可达成、相关、有时限
- 主语必须是患者而不是护士
- 正确写法：患者能在 3 天内独立完成翻身
- 错误写法：护士协助患者翻身
护理实施
- 直接护理、间接护理、健康教育、协作性措施
- 记录要求：及时、准确、完整、简洁、真实
- 只记录客观事实与已执行的操作，不做主观推测
- 执行医嘱后发现疑问必须先核对再执行
护理评价
- 目标完全实现：停止该护理诊断
- 目标部分实现：继续原计划并调整措施
- 目标未实现：重新评估，修改诊断或计划
- 评价是循环的终点，也是下一轮评估的起点
基础护理操作
无菌技术
- 无菌持物钳取放时钳端闭合向下，不可触及容器口边缘
- 无菌包未开封有效期 7 天，打开后 24 小时内有效
- 无菌盘铺好后有效期 4 小时
- 一份无菌物品只供一位患者使用
生命体征正常值
- 体温：口腔 36.3—37.2℃，腋下 36.0—37.0℃，直肠 36.5—37.7℃
- 脉搏：成人 60—100 次/分
- 呼吸：成人 16—20 次/分，呼吸与脉搏比为 1∶4
- 血压：收缩压 90—139mmHg，舒张压 60—89mmHg
常用卧位
- 去枕平卧位：椎管内麻醉后 6 小时内、昏迷患者
- 半坐卧位：心肺疾病呼吸困难、腹部手术后减轻切口张力
- 端坐位：急性左心衰竭、心包积液
- 头低足高位：十二指肠引流、下肢骨折牵引
- 头高足低位：颅脑手术后、颈椎骨折牵引
给药原则
- 三查七对：操作前查、操作中查、操作后查
- 七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、用法
- 青霉素过敏试验观察 20 分钟，阳性者禁用并在病历与床头标注
- 输液速度：成人一般 40—60 滴/分，心肺疾病患者减慢
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